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02 網織紅細胞與化療的關系(惡性腫瘤所致貧血簡介)
Instagram刷粉絲, Ins買粉絲自助下單平台, Ins買贊網站可微信支付寶付款2024-07-11 11:24:10【】5人已围观
简介VCLP:VCR每次1.5~2mg/m2,靜注,每周一次,共4次;CTX600~800mg/m2,于治療第一天靜注;Pred40~60mg/(m2·d),口服,共4周;L-Asp10,000u/m2,
應用上述方案,95%以上的病人于治療2~4周可獲CR。由于開始即應用3~4種藥物,白細胞降低明顯,容易合并感染。L-Asp無骨髓抑制的作用,故主張于治療的第3周開始應用,效果較好。
急性淋巴細胞白血病
②高危ALL:盡可能采用強烈化療,否則即使達到CR,骨髓、中樞神經系統和睪丸白血病的復發率仍很高。因此必須采用4~6種大劑量的化療藥物,如大劑量CTX,Ara-C,DNR、MTX,VM26或VP16、IDR等。常用的方案有:①COAP:CTX400mg/m2于治療第1、15天靜注;VCR1.5~2mg/m2,每周一次,Ara-c100mg/m2,每12小時一次,肌注或靜注,連用5~7天第1,3周用;Pred60mg/(m2·d),口服,連用4周。②CODLP:CTX800~1000mg/m2,于治療第一天靜注;DNR每次30~40mg/m2,于第2,3天靜注各一次;VCR,Pred用法同上;第3周加用L-ASP,連用10天,10,000U/(m2·d)。
設計化療方案時,應考慮周期特異性與周期非特異性藥物聯合應用,選擇周期特異性藥物時,應選用不同時相的藥物配伍。
化療方案急淋的治療分為4部分:
① 誘導治療;
② 鞏固治療;
③ 庇護所預防;
④ 維持和加強治療。
正確的診斷、分型是選擇治療方案的基礎。應當根據每個病人的具體情況設計方案,即“個體化”。
(1)誘導緩解治療急性白血病初診時,體內有1012以上的白血病細胞。本期的目的是在短期內迅速大量殺滅白血病細胞,恢復骨髓正常造血功能和臟器功能。兒童ALL的誘導緩解比較容易,簡單的VP方案(VCR+Pred)即可使CR率達到95%左右。但應用較弱的方案時,體內殘存的白血病細胞較多,且容易形成多藥耐藥,因而易于復發。許多研究證實,白血病的治療關鍵在于早期階段。因此主張在治療早期采用強烈、大劑量、聯合方案,在短期內達到CR,最大程度地殺滅白血病細胞,減少微量殘留白血病細胞數量,防止耐藥形成。
A、標危ALL:目前常用的方案有
①VCLP:VCR每次1.5~2mg/m2,靜注,每周一次,共4次;CTX600~800mg/m2,于治療第一天靜注;Pred40~60mg/(m2·d),口服,共4周;L-Asp10,000u/m2,靜脈或肌肉注射,于治療第二或三周開始,共6~10次。
② VDLP:即CTX換為DNR每次30~40mg/m2,靜注,連用2日。其它同上。
③ CODLP(或COALP):即在VCP基礎上加DNR每次30~40mg/m2,連用2日。
應用上述方案,95%以上的病人于治療2~4周可獲CR。由于開始即應用3~4種藥物,白細胞降低明顯,容易合并感染。L-Asp無骨髓抑制的作用,故主張于治療的第3周開始應用,效果較好。
B、高危ALL:盡可能采用強烈化療,否則即使達到CR,骨髓、中樞神經系統和睪丸白血病的復發率仍很高。因此必須采用4~6種大劑量的化療藥物,如大劑量CTX,Ara-C,DNR、MTX,VM26或VP16、IDR等。常用的方案有:
① COAP:CTX400mg/m2于治療第1、15天靜注;VCR1.5~2mg/m2,每周一次,Ara-c100mg/m2,每12小時一次,肌注或靜注,連用5~7天第1,3周用;Pred60mg/(m2·d),口服,連用4周。
② CODLP:CTX800~1000mg/m2,于治療第一天靜注;DNR每次30~40mg/m2,于第2,3天靜注各一次;VCR,Pred用
法同上;第3周加用L-ASP,連用10天,10,000U/(m2·d)。
用以上方案,一般于第二周末(一個療程)即可達到CR。如獲得部分緩解,可用原方案再進行一個療程。若治療五天血象無明顯好轉,或4周后骨髓未達到CR,則應改換其他方案,如VM26+Ara-c或IDR+Ara-c等。
(2)鞏固治療經誘導緩解達到CR后,用原誘導方案繼續治療2個療程。應用CODP或PODP等強烈方案者,可給予L-ASP10,000U/(m2·d),靜注或肌注,連用10天。或更換其他方案交替使用。
(3)庇護所預防由于血腦屏障的存在,一般劑量的化療藥物很難通過腦膜,達不到有效的藥物濃度,因而不能有效殺滅中樞神經系統內的白血病細胞,故容易發生中樞神經系統白血病(CNSL)。同樣,由于血睪屏障的存在,加之睪丸組織的溫度低,代謝緩慢,睪丸內的白血病細胞容易形成耐藥,導致睪丸白血病。隨著白血病生存期的延長,CNSL和睪丸白血病的發病數逐漸增高。若不進行庇護所預防,約50%的ALL患兒在CR三年內可發生CNSL;約10%~15%的男孩發生睪丸白血病,成為白血病復發的重要原因,因此庇護所的預防是白血病治療的重要環節。
中樞神經系統白血病的預防:初診時白細胞>25×109/L,血小板低者,B-ALL及T-ALL容易發生CNSL。高危組的發生率明顯高于標危組,且發生時間早。采用強烈化療者,采用大劑量MTX,Ara-C及L-ASP者CNSL發生率較低。
由于部分病例初診時已出現中樞神經系統的侵犯,因此CNSL的預防應從治療開始時即進行。常用的預防方法有:
① 單純藥物鞘注:一般采用MTX、AraC、DXM三聯鞘注,按兒童腦室容量計算給藥。于治療第一天鞘注一次。待CR后每周鞘注一次,連續四次,以后每8周一次,直至停藥。
② 顱腦放療加鞘注:即CR后用直線買粉絲或60Co照射,每周5次,連續3周,標危及高危病人總量分別為1800cGy及2000cGy。鞘注于第一天注射一次。放療期間每周一次,共4次。放療后每3個月一次。緩解2年后改為每4個月一次。劑量同前。
③ 大劑量MTX、放療及鞘注并用大劑量MTX靜注既能預防CNSL,又能預防睪丸白血病,是應用最廣泛的方法。中劑量MTX(每次500~1000mg/m2)效果不佳,目前多不采用。在鞏固治療完成后應用大劑量MTX每次3g/m2,靜注,共三個療程,間隔10~14天。1/10量靜脈推注,其余9/10量在6小時內均勻靜脈滴注。為預防大劑量MTX的毒性反應,應給予水化、堿化。入量3000ml/(m2·d),其中包括5%碳酸氫鈉80~100ml/(m2·d)。一般在注射前3小時先輸入含碳酸氫鈉的液體,堿化尿液,使尿pH>7.0,比重<1.010。用藥開始36小時后開始四氫葉酸鈣解救,每次15mg/m2,第1次肌注,以后每6小時給藥一次,即42、48、54、60、66小時各給藥一次,靜脈、肌注或口服。于靜注MTX2小時后鞘注一次,此后每8周鞘注一次,直至大劑量MTX后6個月進行顱腦放療。應用大劑量MTX同時用VP方案。
由于顱腦放療影響兒童的神經系統發育、智力、生長及性腺發育。因此對于標危病人多數人不再主張用此方法作為預防CNSL的手段。睪丸白血病的預防睪丸白血病多發生于高危病人。作為預防措施必須在緩解后應用大劑量MTX,用法如前述。
(4)維持治療與加強治療經誘導緩解后,體內約有108~1010的微量殘留白血病細胞。如此時停藥,則很快復發,故需要繼續維持治療,最大程度殺滅并最終清除MRLC。為防止產生耐藥性,需采用幾種藥物交替輪換使用。但由于維持治療需要較長時間,強烈的化療會導致嚴重骨髓抑制、免疫功能低下和臟器損害(如肝功能損害),因此不應使用蓄積毒性較大的藥物。為了加強對MRLC的殺死,需要間歇重復原誘導方案,即“再誘導”或“小加強”,并定期給予沖擊性治療,即“強化”治療。
目前維持治療的方案有多種,最簡單而有效的方法是6MP十MTX,MTX每周20mg/m2,靜脈或口服;MP50~75mg/(m2.d),口服,連用2周,再用原誘導方案或COAP強化一周。每月用藥3周,休息一周。
加強治療的方法差異較大,目前多用Ara-C+VM26,即VM26每次150mg/m2,Ara-C每次300mg/m2,共用2次,間隔2天。加強治療的間隔時間一般在1年內每3個月1次,以后逐漸延長。由于L-ASP對于清除MDR效果較好,故在維持階段可定期使用。
維持治療應持續多長時間,目前尚無統一標準,主要根據化療方案的設計而定。一般為2年半~3年半。高危病人持續時間可適當延長。有報告3年停藥與3年以上停藥的復發率幾無差異。
復發的治療1、骨髓復發:骨髓復發的預后與復發的時間有關。持續完全緩解(Continued買粉絲pleteremission,CCR)3年以上者;尤其停藥后復發者預后較好,約80%以上的病人可以獲得第二次緩解,約40%的病人可以長期存活。若在治療18個月以內復發,則預后不良。由于對多種藥物已經產生耐藥(multipledrugresistance,MDR),獲得第二次緩解的機會較少。即使獲得緩解,大部分病人很快復發。
骨髓復發必須采用更為強烈的再誘導方案,應用二線化療藥物。如美國CCSG協作組對第一次復發的病人應用VDLP方案,其中DNR每周25mg/m2,共用4次;L-ASP10000u/m2,每周3次,共12次,可使82%的病人獲得第二次緩解。VM26與Ara-C并用亦可使再次緩解率達到87%。
由于骨髓復發后,再次進行化療獲得長期緩解的機會較少,故有條件的應做骨髓移植。
2、中樞神經系統復發:半數以上的CNSL病人無明顯癥狀,故多被忽視,常在常規鞘注預防CNSL時方被發現。癥狀多為頭痛、嘔吐、乏力,亦可出現面癱、視力減退、腦膜刺激征,嚴重的可發生偏癱、失語、抽搐和昏迷。
一般來說,CNSL發生在緩解一年以內者,其長期生存率明顯低于晚期復發者。近年來由于庇護預防的改進,CNSL的發生率已明顯減低。
CNSL的診斷標準為:
① 有中樞神經系統癥狀和體征(尤其是顱內壓增高的癥狀和體征)。
② 腦脊液的改變:壓力增高,>0.02kPa(200mmH2O),或>60滴/分;白細胞數>0.01×109/L;涂片見到白血病細胞;蛋白>450mg/L,或潘氏試驗陽性。
③ 排除其他原因所致中樞神經系統或腦脊液的相似改變。
CNSL的治療方法尚不統一,一般的方法包括:
① 聯合鞘注:即MTX、Ara-C、DXM三聯鞘注,劑量同預防。第一周每2天鞘注1次,第二周每周2次,直至CSF正常兩次后,改為每1、2、3、6周各1次,此后每6~8周1次,直至停止化療。或開始每2天鞘注一次,直至CSF正常后改為每4~6周1次。
② 放療:對反復發生CNSL者,經鞘注CSF正常后進行顱腦放療18~26Gy,3周內完成,第4周開始脊髓放療10~18Gy。
③ 腦室內化療:利用Ommaya貯存器植入顱
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