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08 網織紅細胞試管法計數實驗報告(檢驗師資格考試專業實踐能力試題及答案)
Instagram刷粉絲, Ins買粉絲自助下單平台, Ins買贊網站可微信支付寶付款2024-07-13 09:53:15【】7人已围观
简介見于急性型,休克的程度不一,與出血量不成比例。常發生于血管內皮損傷所引起的DIC,以革蘭陰性桿菌敗血癥最常見。休克常突然發生,病情迅速惡化,出現昏迷,腎、呼吸及循環功能衰竭。組織損傷及白血病等引起的很
4.溶血:DIC引起的溶血性貧血常較輕微,早期往往不易察覺。急性發作時表現為寒戰、高熱、黃疸、血紅蛋白尿,紅細胞計數下降,網織紅細胞計數增高,周圍血內有大量紅細胞碎片及盔形、三角形、多角形或球形等各種畸形紅細胞。
二、醫技檢查
DIC的檢查項目繁多,但缺乏特異性、敏感性高而又簡便、快速的方法。有些試驗比較精確,但化費時間太多,難以適合急癥診斷的要求。由于DIC病情發展快,變化大,化驗結果必須及時正確,必要時還要反復檢查,作動態觀察,因為在DIC的不同階段其檢驗的結果不盡相同,由于機體代償功能強弱不同所致。當檢驗結果與臨床表現不一致時,要恰當評價檢驗結果的意義。有時臨床表現可能比陽性的檢驗結果更為重要。DIC的實驗室檢查主要分以下幾種:
1.有關消耗性凝血障礙的檢查
⑴血小板減少:約95%的病例都有血小板減少,一般低于100×109/L。如在動態觀察中發現血小板持續下降,診斷的意義較大。如DIC未經徹底治療,雖經輸鮮血或血小板,血小板計數仍不增加。反之,如血小板數在150×109/L以上,表示DIC的可能性不大。有些肝病或白血病患者,血小板在DIC發生前已有明顯降低,因此血小板計數無助于DIC的診斷。
⑵凝血酶原時間延長:當外源系統因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、X大量消耗,血漿中纖維蛋白原降解產物及抗凝物質增多,凝血酶原時間即明顯延長,陽性率可達90%以上。除非在DIC發生的極早期,凝血酶原時間測定正常,一般不支持DIC的診斷。正常凝血酶原時間為(12.0±0.1)秒,延長3秒以上則有意義。
⑶纖維蛋白原減少:約在70%左右的DIC病例,纖維蛋白原低于200mg/dl。在原有較高纖維蛋白水平或DIC的早期階段,纖維蛋白原降低不顯著,定量測定正常,動態觀察就可見到纖維蛋白原有持續減少的傾向,一般低于150mg/dl時,即有診斷意義。纖維蛋白原滴定度半定量的方法簡便,有實用價值。
⑷其他:如出血時間延長、凝血時間延長、血塊退縮不良、部分凝血時間延長,對診斷也有參考意義,有助于DIC的診斷。
2.有關纖維蛋白溶解亢進的檢查
⑴凝血酶時間延長:纖維蛋白原明顯減少或纖維蛋白(原)降解產物(FDP)增多時,均使凝血酶時間延長,但測定的結果可受到肝素治療的影響。采用連續凝血酶時間是診斷FDP的一項較敏感的指標。
⑵血漿蛇毒致凝時間:用從蛇毒中提取的酶(Reptilase)代替凝血酶進行凝血酶時間測定。當FDP增多時,凝血時間延長,本方法的優點是不受肝素的影響。
⑶纖維蛋白降解產物的檢查:正常人血清中僅有微量FDP。如FDP明顯增多,即表示有纖維蛋白溶解亢進,間接地反映出DIC。測定的方法很多,包括免疫法Fi試驗(即乳膠顆粒凝集試驗,正常滴度<1:8),FDP絮狀試驗、放射免疫擴散法、葡萄球菌猬集試驗(正常FDP值為(0.57±0.1)μg/dl,DIC時可高達60μg/dl)、鞣酸比紅細胞間接血凝抑制試驗(正常血清FDP值<10μg/dl,DIC時超過20μg/dl),酶膜免疫吸附技術等。如果FDP增多,表示有急性DIC的可能。
⑷血漿魚精蛋白副凝固試驗(簡稱3P試驗)及乙醇膠試驗:這是反映血漿內可溶性纖維蛋白復合體的一種試驗。當血管內凝血時,FDP與纖維蛋白的單體結合形成可溶性復合物,不能被凝血酶凝固。魚精蛋白可使復合物分離,重新析出纖維蛋白單體。結果發生纖維蛋白單體及FDP的自我聚合,形成肉眼可見的絮狀沉淀,稱為副凝固試驗。乙醇膠試驗與3P試驗的原理相同,國內資料報告,3P試驗陽性率為72.6%~88.2%,乙醇膠的陽性率低。兩種方法均可有假陽性或假陰性結果。相比之下,乙醇膠試驗敏感性差,但較可靠;而3P特異性差,假陽性多,如FDP裂片分子量較小時,3P試驗也可為陰性。能把兩者相互參考比較,意義就更大。
⑸優球蛋白溶解時間:優球蛋白是血漿在酸性環境中析出的蛋白成分,其中含纖維蛋白原、纖維蛋白溶解原及其活化素,但不含纖維蛋白溶解抑制物,可用以測定纖維蛋白溶酶原激活物是否增加。正常值應超過2小時。如在2小時內溶解,表示纖維蛋白溶解亢進。纖溶亢進時,纖溶酶原減少,纖溶酶增多,優球蛋白被大量纖溶酶加速溶解。
3.有關微血管病性的溶血檢查:在血清中可見到畸形紅細胞,如碎裂細胞、盔甲細胞等。血片檢查見破碎及變形的紅細胞比例超過2%時,對DIC的診斷有參考價值。
4.其他:①抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)的含量測定:DIC中,AT Ⅲ大量消耗,早期即有明顯減少,測定結果不受FDP的影響,其測定方法有凝血活性及瓊脂擴散法免疫活性兩種方法。②用51Cr標記血小板或用125I標記纖維蛋白原測定血小板壽命是否縮短。③血小板β球蛋白(β-TG)及血小板第4因子(PF4)含量的測定:血小板聚集時β-TG及PF4可被釋放至血循環中。β-TG及PF4增高反映血管內血小板功能亢進,消耗時則見降低。④纖維蛋白分解產物的測定:當血管內有凝血及凝血酶活性增高時,纖維蛋白原的分解增加,纖維蛋白肽A(FPA)增加。可用放射免疫法測定。在色譜分析中可發現有纖維蛋白單體、雙體及多聚體增加。
三、診斷依據
(一)臨床表現
1.存在易引起彌散性血管內凝血(DIC)的基礎疾病。
2.有下列兩項以上臨床表現:①多發性出血傾向;②不易用原發病解釋的微循環衰竭或休克;③多發性微血管栓塞的癥狀、體征,如皮膚、皮下、黏膜栓塞壞死及早期出現的腎、肺、腦等臟器功能不全;④抗凝治療有效。
(二)實驗室檢查
1.主要診斷指標有下列3項以上異常:①血小板數低于100×109/L或呈進行性下降(肝病DIC時血小板低于50×109/L);②血漿纖維蛋白原含量l.5g/L或呈進行性下降,或>4g/L(肝病DIC時<1g/L;③3P試驗陽性或血漿FDP>20mg/L(肝病DIC時超過60mg/L);④凝血酶原時間縮短或延長3秒以上,或呈動態變化;或活化的部分凝血活酶時間(APTT)縮短或延長10秒以上。
2.疑難、特殊病例應有下列實驗室檢查1項以上異常:①因子Ⅶ:C降低、vWF:Ag升高,Ⅷ:C/vWF:Ag比值降低;②AT-Ⅲ含量及活性降低;③血漿β-三酰甘油(pTG)或血栓素B2(TXB2)升高;④纖維蛋白肽A(FPA)升高,或纖維蛋白原轉換率增速。
四、治療原則
DIC的病情嚴重,病勢兇險,發展迅速,必須積極搶救,否則病情即可發展為不可逆性。原發病與DIC兩者互為因果,治療中必須同時兼顧,嚴密觀察臨床表現及實驗室化驗結果的變化。
1.消除病因及原發病的治療:治療原發病是治療DIC的根本措施,控制原發病的不利因素也有重要意義,例如積極控制感染、清除子宮內死胎、以及抗腫瘤治療等。其他如補充血容量、防治休克、改善缺氧及糾正水、電解質紊亂等,也有積極作用。輸血時更應預防溶血反應。在去除病因后,病情可迅速緩解,消除DIC的誘因也有利于防止DIC的發生和發展。
2.肝素治療:肝素和血液中的抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)形成復合體,加強ATⅢ對凝血酶及活性凝血因子Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa及Ⅻa的滅活,發生抗凝作用。故在肝素治療時,必須考慮到血中的ATⅢ水平。如ATⅢ水平過低時,即使給予大量肝素也不易見效。近年來發現肝素也有促進纖溶和阻礙血小板聚集的作用。關于肝素應用的指征包括:①DIC診斷明確,包括原發病或病因不能控制或去除時,在后者作為DIC的對癥治療;②如已證實發生DIC而準備去除病因時,為防止術中或術后促凝物質進入血循環而加重DIC,也可短期適當使用;③當準備應用纖維蛋白溶解抑制劑或補充凝血物質時,如有促凝物質已在血液中發揮作用,也應先用肝素,后給纖溶抑制劑、輸血及纖維蛋白原等。對急性DIC,特別是伴有新鮮創口、創面等病情較復雜的病例,肝素的應用要謹慎,如果使用不當,有加重出血的危險;對慢性或亞急性DIC,沒有血管損傷及新鮮創面,使用比較安全。對疑似DIC的病人,例如有DIC的傾向而3P試驗或其他化驗檢查陰性,或3P試驗陽性而無臨床出血癥狀者,可暫不用肝素,待檢查結果及臨床表現明確支持DIC時,即用肝素治療。目前對肝素應用的指征,看法尚無統一,但大多數人認為,凡診斷明確并有用藥指征的,應爭取早用。肝素治療失敗的因素包括:①用藥指征不當,尤其是診斷不甚明確;②用藥時間過晚,病情已成為不可逆性;③體內的ATⅢ耗竭,使肝素不能發揮正常的作用;④劑量掌握不當;⑤酸中毒未糾正,使肝素喪失活性。
有下列情況時,應用肝素要特別謹慎,以免加重出血:①在DIC后期,病理變化已轉為以纖維蛋白溶解為主而出血主要涉及纖溶及大量FDP的關系,而不是凝血因子的消耗;②手術創口尚未愈合;③原有嚴重出血如肺結核咯血、潰瘍病出血或腦溢血等;④有明顯肝腎功能不良者;⑤原有造血功能障礙和血小板減少者。
肝素的劑量及用法:一般采用中等劑量,每4~6小時靜脈注射50mg或連續靜脈滴注(每小時滴10mg左右)。24小時用量為200~300mg(每100mg=12500U),每次靜注前需測凝血時間(試管法),使控制在20~30分鐘之間,適當調整肝素劑量,一直用至DIC檢查指標恢復正常。
3.抗血小板凝集藥物:常用者為潘生丁,400~600mg/d,分3次口服,或將100~200mg置于100ml葡萄糖液體中靜脈滴注,每4~6小時重復1次。阿司匹林1.2~1.5g/d,分3次口服。兩者合用則需減少劑量。適用于輕型DIC或高度懷疑DIC而未能肯定診斷者。低分子右旋糖酐降低血液黏滯度,抑制血小板聚集,一般用量為500~1000ml靜脈滴注,主要用于早期DIC,診斷尚未完全肯定者,也可與潘生丁合用。
4.AT-Ⅲ濃縮劑及合成抗凝血酶劑的應用:實驗證明,AT-Ⅲ下降到一定水平時,即使增加肝素量也不能提高其抗凝作用,有人認為AT-Ⅲ水平低至正常的50%時,就應補充AT-Ⅲ。日本有人在靜滴肝素10000U/d,同時靜脈滴注AT-Ⅲ1500U/d,相當于血漿1500ml的含量。
5.補充血小板及凝血因子:在未用肝素前輸血或給纖維蛋白原時,可為微血栓提供凝血的基質,促進DIC的發展。但如凝血因子過低時,應用肝素可加重出血。應當輸血(鮮血)或補充纖維蛋白原,后者每克制劑可提高血漿纖維蛋白原25mg/dl,纖維蛋白原濃度超過100mg/dl時才有止血作用。
6.抗纖溶藥物的應用:在DIC早期,纖溶本身是一種生理性的保護機制,故一般不主張應用抗纖溶藥物。早期使用反使病情惡化可能。但在DIC后期繼發性纖溶成為出血的主要矛盾時,則可適當應用抗纖溶藥物。這類藥物應在足量肝素治療下應用。只有當已無凝血消耗而主要為繼發性纖溶繼續進行時,方可單獨應用抗纖溶藥物。常用的藥物包括b氨基己酸(6EACA
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